认识阿滋海默症（后简称AD） 讲座及讲者简介 讲座由美新路特邀胡晓燕博士来分享她在AD研究及家属支持方面的宝贵经验。胡晓燕博士分为五个部分对如何认识AD进行了分享，分别是常见误区、预警信号、诊断与治疗、关怀照顾者和预防。 胡晓燕博士在美国康奈尔医学院从事AD研究工作，并在业余时间领导AD病人及其家属的互助组（ 七年时间），在AD研究和实际服务方面均有丰富经验。 讲座分享内容通过笔记和录音整理而成，最后经由胡晓燕博士审查校验，以保证不涉及相关机构、服务对象隐私信息和整理的准确性，再做分享。另有补充内容会单独指出说明，由整理人搜集文献自行补充，与胡晓燕博士分享内容无关，如有不当仅与整理人有关。 最后，再次感谢胡晓燕博士无私而丰富的分享。 讲座分享内容 一、AD的常见误区 我之所以上来先讲常见误区，是因为在美国做社区讲座的时候发现按照学术报告的讲法不太适合。比方说上来就讲什么是阿滋海默症，大脑病变，跟大家说了一堆理论和数据，听得云里雾里的，结果讲座完了，什么也没记住。所以开始调整，结果发现把基础知识穿插在常见误区里，效果更好。 1.名字 第一个是名字，现在这个非常的混乱，包括国内几期健身养生类的节目，这个名字都用的非常混乱，所以我想跟大家区分一下，这些词语的差别在什么地方。一是失智症，失智症（Dementia）是一类疾病，二是阿滋海默症，这是一种疾病。那失智症的说法就有很多中，比如大家听到说痴呆症，这在大陆比较常见，香港叫做脑退化症，在日本通过民意测验（非歧视性）叫做认知症，在台湾叫做失智症，在美国我们谈到的这个疾病大部分也是翻译为失智症，所以后面讲的时候，我会用这个名字。 另外呢，还有几个相似的，比如老年痴呆症，阿滋海默症和阿尔兹海默病，后两者都是从英文的Alzheimer翻译过来的。之所以用老年痴呆症，一方面是因为学术名称比较难记，另一方面是因为阿滋海默症多数发生在老年人中，而患者的精神行为症状符合医学上痴呆症的范畴，故而称为老年痴呆症。可因为痴呆一词在很多人看来有歧视的意思，所以2012年开始了大规模的征名活动，希望能找到更合适的名称。美国那边都用的是阿尔兹海默症，所以我今天讲的时候都会用这个说法。 2.失智症的内涵 先简单跟大家介绍一下失智症是什么，AD是什么，首先，失智症是一类疾病，AD是一种疾病；其次，归为失智症的疾病有以下几个共同特点：一是脑部疾病；二是渐进性的；三是涉及认知功能障碍；认知功能包含了记忆力、注意力、判断能力等；四是伴有精神行为症状。 失智症现在分类的话，大致可以分为可逆和不可逆两种。可逆的是刚才看见的一些症状是能够被治疗的，所以如果出现相关症状，先要判断是不是可逆原因引起的。比方说抑郁症、甲状腺功能障碍、维生素B的缺乏等。或者是因为手术麻醉的原因，比如老人在全麻手术后出现的记忆力的明显下降。麻醉对大脑的影响这几年研究非常多，也受到越来越多的重视。所以当老人家需要进行手术时，医生会非常慎重，尽量不要去做全身麻醉的手术，因为这对老人大脑功能的损伤是非常严重的。我把AD单独标出来呢，因为AD是现在最常见的失智症，AD占到了失智症的60%左右，而另外还有其他如血管性失智症，比如中风、血管硬化、血管有斑块引起的失智症；还有另外一类是帕金森症，帕金森症最典型的就是手脚的震颤，帕金森症在晚期的时候会并发很多刚才提到的失智症的一些症状，尤其是认知功能的下降。 3.AD不是常见病 很多人认为AD（即便是在美国的华人社区）不是一种常见病，因为大家对这个疾病不熟悉。实际上不是这样的，根据2013年的最新统计数据。全球现在有4400万的AD患者，每7秒就会增加1个患者，在65岁以上老人中的比例是5%-10%，而在美国现在是每8人中就有一位AD患者。按这个比例推断，中国的AD患者（以5%推算，2亿60岁以上的人口）应该是在800-1000万人左右；85岁以上人群罹患AD的机率是33%-50%，所以在80多岁以上的人群里面，AD患者比较常见。所以，对于老年人来说，这是个很常见的疾病。 4.AD的发病时间 很多人说，是不是只有老年人才会罹患AD，确实AD是一个老年性疾病，这也是为什么最初的俗名叫做老年痴呆症。95%的AD患者发病是在60岁以后,属于晚发性阿滋海默症。但也有少数 （5%）左右在30-40岁就会出现明显的症状，而且病情发展也比晚发性的要快得多。这一种属于早发性阿滋海默症。 AD是否会遗传呢？ 刚才提到的5%早发性AD是因为基因突变，而这个基因是会遗传下去的。 剩下的95%晚发性AD是没有基因突变的。不过近些年的研究发现了一些相关的危险因素，比如APOE，假如一个人85岁，携带APOE4的话，那他罹患AD的机率是95%，而如果携带APOE2，则机率低于一般人，可能有一定的保护作用。在美国，做基因测试非常简单，因此大家就面临是否需要去查一下APOE的情况。现在有两种观点，一种是查到了也没有根本性的治疗办法，就不要去徒增烦恼；另一种说法是我去查了，早知道早预防，每个人的想法不同。 家族史方面，如果直系亲属中有AD患者，这个风险会提高很多，但也不是一定会得，就像糖尿病、高血压等一样，可以通过预防和控制来降低相应的风险。 5.AD与死亡 很多人认为AD只是影响认知和大脑的功能，不会导致死亡，因此对AD的重视程度不是很高，那我下面这组数据是从2000年到2010的统计数据，那么根据这组统计数据显示的致死率，主要包含AD、中风、前列腺癌、乳腺癌（两种美国发病率最高的癌症）、心脏病、艾滋病等等。随着十年来药物研发、医疗技术的进步，上述所有疾病除了AD之外，致死率都呈现下降的趋势，只有AD的至死率上升到了70%左右。（中风-20%，前列腺癌-8%，乳腺癌-3%，心脏病-13%，艾滋病-29%）。 至今依然没有药物可以根治AD，因此美国花费大量的经费进行AD新药的研究。 6.AD与社会成本 2013年，美国投入在AD护理和药物上的费用，一共是2000亿，随着美国“婴儿潮”（Baby Boomer）的老龄化，这个费用在2050年的时候会达到1.2万亿，相当于GDP的2%，对政府来说这是一个非常大的负担。欧洲、日本、台湾和香港主要是政府在负担，在内地主要是家庭，而这个花费本身也是很可观的。原来美国最昂贵的疾病是心脏病和糖尿病，2013年，AD超越二者，成为全美最昂贵的疾病。 7.AD与“聪明” 因为AD是与大脑有关的疾病，很多人认为聪明的人就不会得AD，这个说法其实没有什么科学依据，我们知道的一些名人就是AD患者，如美国总统里根、英国首相撒切尔夫人，她可能是中风导致血管性的失智症，后来带有AD的症状。所以，AD主要是和生活方式有关，和本人是不是聪明关系不大。 8.AD-无法治愈，只好认命 很多家庭去诊断的时候，因为医生都会很坦诚地说明这个情况，同时在用药方面也会说明，这个药物只能帮助早期的延缓6-8个月，不能治愈这个疾病，而且也有一定的副作用。你可以自己决定使用还是不使用。当听到这个说法后，很多家属会觉得，既然医生都没有办法，那我们也只能这样了。在这样的状态下，这个疾病就会变得非常可怕，因为日子是要一天天过的，而AD的病程非常长，一般10-15年，不论是病人还是家属都会长期处于压力下。但换一个角度看，事情可能会变得非常不同。正因为AD的病程长，所以我们有机会干预，有机会等待新的药物出现。而且在美国，目前研究人员和医生一起致力于早期诊断的研究。近几年有了很大进展,使得我们能够预测AD，及时干预。对于已经得了AD的病人，也有很多方法可以帮助延缓病情，改善症状，提高生活质量。后面我谈治疗的时候会具体谈到一些方法。 9.AD就是老糊涂 AD因为常常被认为是“老糊涂了”，而在早期没有被及时发现，进而延误了治疗。那么正常的老化和AD怎么来区分呢？ 比如，有的老人一时找不到钥匙在哪儿，或者一时想不起某个熟人的名字，这一般都是正常的老化。不必太担心。而如果忘了自己刚刚吃过饭，或者不会简单的算术了，那可能就要注意了，有可能是AD。正常的健忘和AD的关系，可以用个比方来解释。正常的健忘就是一样东西在那儿，你拿纸盖起来了，当时你可能找不到，但是以后可以找回来；AD则是像橡皮擦一样，把这个地方给擦掉了，你不可能再找回来。 二、AD的预警信号
在美国常用的十个预警信号 （1）影响日常生活的记忆力改变 l 忘记刚获得的信息（如：反复致电询问是否回家吃饭） l 忘记重要的日期/事件（如：忘记约好的聚会，并不记得有过约定） l 要求别人不断地重复同样的信息（如：因为瞬时记忆的损失） （2）简单计算能力的丧失 l 简单的加减法不会了。比如去超市买东西的时候不知道该如何付账，可能刚开始不认为是疾病带来的，希望家人对此能够敏感一点，可能提前发现；住在一起的人更容易发现。 （3）计划事情/解决问题有困难（与前额叶病变正相关） l 处理数字上出现问题。如：付账单，原来可以完成，现在不能完成了。 l 不能按照一个熟悉的菜谱做菜，或不记得某个经常做的菜的做法。 l 无法专心，需要更多时间来处理本来很熟悉的事情。这与早期前额叶的变化有关，比如正在做某一件事情，一打岔就忘记原来正在做的事情，注意力很容易分散。 （4）完成熟悉工作有困难 l 无法开车/乘坐地铁去熟悉的地方，更如开车去某地，之后忘记是开车来的 l 不能在工作中管理预算 l 不记得自己最喜欢的一款游戏的规则 （5）对时间/地点感到困惑 l 忘记日期/时间/季节的关联性 l 忘记自己在那儿 l 忘记自己怎样到达某个地方 （6）视觉影像和空间联系有困难 l 阅读出现问题 l 距离判断出现问题 l 确定颜色或对比度上出现问题 l 不知道镜子里的人是自己（如，对着镜子说话） （7）用词上出现困难 l 理解别人的谈话上出现困难 l 加入别人的谈话上出现困难（表现为不愿意加入谈话，只在一边看着别人聊天） l 命名性失语：手表=手上的钟，窗帘=遮太阳的布（不会出现在健忘中） （8）错放物件，无法找回 l 熨斗放在洗衣机里，拖鞋放在被子里，卫生间里的卫生纸不见了 l 有被偷幻想，一种是出现幻想，二是放错地方的东西找不到，怀疑被偷 （9）判断力下降 l 金钱方面常出错，并被人欺诈 l 衣冠不整，不能保持个人卫生，不能根据季节穿衣 （10）退出工作/社交活动 l 不再保有嗜好（经常以不感兴趣为借口） l 退出社交（可能记不住别人的名字，不要强迫，安排一些兴趣更高的活动） l 不再参与工作项目/体育运动 （11）情绪和个性的改变 l 猜疑/忧郁/恐惧/焦虑 l 后期发展到幻觉 三、诊断与治疗 诊断 诊断是一个非常重要的环节，我在网上查到现在大陆AD的诊断率只有10%，大部分人没去医院诊断，或者是去晚了，或者是去诊断的时候也没有当做AD去检查，直接去了精神科，因为AD后期有许多症状让人感觉应该去精神科检查。 要正确诊断AD，一定要找对医生。在美国，做出诊断的应该是经过AD培训的神经内科医生。普通医生和家庭医生是没有办法做这个诊断的，也不建议他们来做这个诊断。精神科医生会配合神经内科的医生来进行这个诊断，尤其是当病人出现一些幻想、妄想、抑郁之类的症状时就需要精神科医生。心理医生在早期会对患者有很大的帮助。现在国内分科也越来越细。即使是同为失智症，帕金森、血管性失智症、AD等，不论是病因，还是用药以及诊断标准都有很大不同。所以没有相关经验，一个医生很难做出正确的诊断。 就诊之前要充分准备，因为老人外出看病不易，去一次就要达到一次的效果。准备内容：老人有哪些症状，什么时候开始的？频率是怎么样的？有没有变得更糟？等等，这些基本都是医生必问的。 在美国主要使用的神经检查工具是MMSE和AD-8（更加简化的量表）。血液学检查也是必做的。主要是排除其他可能引起认知功能下降的原因，比方说维生素B缺乏、甲状腺功能或者感染等，还有就是要了解一下相关病史。 如果这几项检测下来之后，医生还是不能确定，就会建议去做一个脑部成像（MRI-核磁共振成像），看看是否有脑室扩大和皮层萎缩，尤其海马区。 另外一种常见的检测方法是正电子断层扫描（PET），能显示脑部某个特定区域的新陈代谢活动。而且F-18 PET可以对AD做早期诊断，效果已经得到临床证实。轻微认知障碍（MCI）是近几年提到比较多的一个词。处于这个阶段的患者，有认知能力的下降，但是这种下降不足以影响其日常生活。有人把它称作AD前阶段。有点像我们做血糖检查时，发现自己的血糖水平在临界值上。如果注意饮食，调整生活方式，可能就不会发展为糖尿病。有轻微认知障碍的只有一部分人会发展为AD。因此在这个阶段进行干预的话，会非常有效。 为了更为准确地诊断MCI， 尽早发现。最近几年美国有个很大的项目，叫做“寻找生物标记物项目”。 目标就是在血液、脑脊液，或者通过脑部图像尽早发现大脑的病变，及时干预。 脑脊液研究方面已经有了一些进展。通过脑脊液中Aβ40/42的比值，磷酸化Tau与总体Tau的比值，或者Aβ与Tau的比值，来区别健康人与AD患者。虽然抽取脑脊液在美国是一种常规操作，但是对于老人来说还是很痛苦的，而且也有一定的感染的风险。澳大利亚致力于血液中AD特异性标记物的寻找，目前发现了7个蛋白可能可以作为诊断AD的标记物。 脑部机能及病理简介 大脑主要分为四个部分:一是前额叶，这里是人类智力活动的中枢，负责计划事务，整合资源；二是颞叶，主要负责我们的学习记忆，尤其是近期记忆，颞叶也是大脑病变可能最先发生问题的区域；三是顶叶，顶叶负责的主要是感觉，顶叶的功能是最晚丧失的，这个区域即使到了晚期还依旧保持得比较好，这就是为什么握老人的手啊，拥抱啊，老人依然会有感觉；四是枕叶，是视觉中枢，视觉影像无法产生联系是额叶的损害造成的，而如出现幻觉，不能分别颜色就是枕叶出现问题。不同时期大脑不同区域受到影响，因此我们看到的是患者的症状不同，功能丧失也不一样。另外一侧呢是大脑血管分布的图形，AD主要是一些小（末梢）血管出问题，并不是大的血管堵塞，而末梢血管的损害使得该区域的供氧和供血量都在降低。如果是血管堵塞，那么中风的机会肯定会增加，大的区域会受损，所以跟末梢血管损害带来的影响机制是不同的。对于末梢血管的损害，我们一般会采用激活单个细胞活性的方式来干预，血管堵塞的话则是优先选择血管的疏通。 AD晚期患者脑萎缩是非常严重的，脑部的体积和表面积都在萎缩。 神经元作为大脑的基本单位，这几年的研究表明，脑萎缩并不是神经元死亡带来的，而是因为突触的密度降低，我们的记忆、计划、脑电传输都是通过突触来传导的。萎缩的大脑神经元细胞数并没有明显减少，而是突触萎缩，数量减少导致整体体积减小。健康的神经元是非常饱满的，并且通过突触与其他神经元形成复杂的联结，人脑内大约有800亿个神经元。不健康的神经元突触已经变短并且呈现明显的不健康状态。 与AD密切相关的两个蛋白： Tau和Aβ。目前AD领域比较一致的看法是Aβ是引子，而Tau是导致神经元丧失功能的直接原因。随着年龄增长，Aβ在的降解减慢，导致Aβ逐渐在细胞内累积，并造成细胞器的损伤，而当被释放到细胞外后，形成Aβ斑块。 Tau是神经元细胞骨架维持健康必不可少的。当Tau纠结形成纤维之后，细胞骨架被破坏，整个细胞也丧失了正常功能。 而与AD有关的靶点主要有以下4种： 一是乙酰胆碱减少。之前发现AD病人与同龄健康人相比，乙酰胆碱的量明显减少。此类药物为乙酰胆碱酯酶抑制剂，可以减少乙酰胆碱的降解。另外两种就是我们前面提到的Aβ和Tau。近些年对于导致这两种蛋白产生异常的原因的研究也为药物设计提供了更多的靶点。比如一是炎症（慢性炎症），二是线粒体（线粒体相当于细胞的发动机），三是氧化压力（氧化导致线粒体功能下降），四是重金属累积（如氧化铁）。 治疗 分为药物治疗和非药物治疗两大方向。 药物-现在使用的药物一类是改善认知的，一类是改善精神行为症状的。 改善认知方面，多数乙酰胆碱酯酶抑制剂用于AD早期～中期。可以延缓症状6-8个月；国内有一种药物叫做石杉碱甲片，美国是将其列为保健品，它是一种天然的乙酰胆碱酯酶抑制剂，没有药物的副作用。 还有一个是谷氨酸受体调控剂，大陆只有一种应该是美金刚（Memantine），在美国是很多中期病患会使用的药物，有一定的作用。 改善精神行为症状方面，则建议大家遵循精神科医生的建议。 目前临床使用的药物，在这十三年内没有新药物出现。药物开发是一个比较长的过程，一般先是动物体实验，通过之后才进入临床实验，临床试验一共要做三期，很多药物在临床二期就宣告失败，去年有两个单克隆抗体进入了临床三期，非常受关注，其目标物都是Aβ。后来发现一个会引起脑出血，试验中断。另外一个与对照组相比，认知功能没有发现有明显改善。但是根据患者病情进一步细分为早期和中期后，发现早期的患者使用该抗体后，认知有一定的改善。因此经过FDA批准，现在进入新一轮临床III期试验。不过，即使这个抗体通过了临床试验，将来使用也是一个很大的问题。患者需要每周进行抗体注射，费用大约要5000美元/月。 另外小分子药物研究最多，目标物同样是Aβ和Tau，有的是抑制Aβ或者Tau形成斑块或者纤维化的；有的是抑制Tau磷酸化的，有的是促进降解的。其他还有就是针对重金属的，或者是针对提高线粒体的，还有就是提高细胞活力，减小氧化压力等等的。 美国现在做一些综合治疗方案，比如药物组合，将美金刚和安理申结合起来吃；还有就是药物和保健品组合，一个是维生素E和美金刚（VE可以促进美金刚对记忆的改善）；维生素B。 非药物治疗 自然疗法-基于自然医学的理念和方法，身心兼顾，照顾者和被照顾者同时受益。 营养与饮食疗法 芳香疗法 音乐疗法 营养与饮食疗法 不仅仅是预防，同时可以带病延年，三低一高（低盐、低糖、低脂肪，高纤维），地中海式饮食（沙拉、橄榄油-不宜过度加热、鱼类）-对于改善认知有帮助。 饮食-控制身体炎症、抗氧化的情况、营养-能量、控制其他疾病 保健品：姜黄素-脂溶性/椰子油/维生素B & E/鱼油/石杉碱片/其它脑部营养成分（银杏叶）-炎症/抗氧化/能量/营养神经细胞/控制其他慢性病 椰子油-代糖性食品，提供脑部活力 B3、B6、B12（需要一定量） VE+美金刚 鱼油：欧米伽3 DHA EPA 有维E（选择单粒有效成分高的）DHA:EPA=1:2，小心欧米伽6和9，二者会促进身体炎症， 最好含维生素E。 上述二者更集中在于控制 音乐疗法-发挥重要作用的一个关键在于听觉是最后丧失的，因此音乐疗法在早中晚期都会对AD发挥一定的作用。 有研究指出，在早中期可以改善认知功能和语言功能，有利于改善精神行为症状，提高生活质量。对于晚期的AD患者也可以帮助改善情绪。 芳香疗法-最早在欧洲，在美国流行 缓解症状：抑郁、焦虑、不安、幻想，减少发作频率和时间，改善生活品质； 作用：不同的精油会有不同的作用，在为AD选择精油的时候，需要更加谨慎。有的精油有镇静作用，有的则会让人愉悦，还有的精油有杀菌作用，可以提高患者的免疫力。而精油按摩还可以缓解疼痛，改善皮肤状况。研究发现，AD患者的嗅觉在早期就开始减退。使用精油刺激嗅觉对于改善认知功能有帮助。通过气味还可以激活相关的记忆，有助于认知功能的改善；薰衣草-安静，玫瑰花-愉悦，可以使用复方，有一些是抗炎症杀菌的；根据时间的不同安排，配合不同的精油来提供支持。 运动-不仅仅限制于体育运动，也可以用智力游戏 体育运动要求：简单、安全、持之以恒-结合老人身体情况开展。 智力游戏：越来越多的公司加入进来开发针对老年人的益智类游戏。这些游戏不仅可以帮助维持大脑的正常功能，延缓衰老，而且对于AD患者也有一定帮助。 四、关怀照顾者 因为AD病程长，症状复杂，照顾AD患者是一份非常不容易的工作。美国统计显示，一半AD照顾者有抑郁的倾向，照顾者的身体健康和心理健康都会受到影响。因此在美国，开始越来越的关注AD照顾者。因为如果不能保证他们的健康，那AD患者也不可能得到好的照料。 照顾者的困难：找不到人说话，因为很难跟其他朋友谈这件事情，不太能得到理解；互助者小组，不仅提供精神上的支持，也获得实际上的支持。一定要记得给自己放假，定期安排一些自己的生活，调整自己的状态。不要给自己太大的压力，不要忘掉自己。我们可以有抱怨，可以有释放，这一切都能帮助我们更好地照顾老人。明白自己不是孤立的，尝试向外寻求更多的帮助，不要凡事都自己扛。 知识就是力量！尽量多学习。如果不了解发病的症状，很难去理解和应对AD的各种情况。这不仅仅是爱心和耐心的事情，如果你理解了这件事情，看问题的角度不同，那么这件事情就完全不同了。举例，AD患者的“大小便失禁”的情况，如何保留自尊心和自主活动的能力，要关注到AD患者的需要。 尝试更主动一点做出一些改变，不仅仅为了照顾好AD患者，也让自己的压力更小。 提到互助组，可能大家会想到一群家属坐在一起聊天。其实互助组不仅仅是把有相同经历的人组织在一起，更重要的是要给大家提供一个疏导情绪的平台，有一定的心理治疗作用。 我在领导互助组之前，要经过5天的培训。学习如何带领小组和心理疏导；组员需要经过面试和筛选，保证他/她是适合小组的，不会在小组当中伤害他人；考虑地域空间的距离，方便家属参加；根据组员不同的角色分开小组，比如伴侣/子女/朋友；小组强调系统化（方便组员和保密）和正规化；同时从功能角度来说，提供知识性的支持和心理治疗的作用。 组长人选可以是曾经的AD照顾者、社工或者其他AD相关工作人员。 五、预防 七大风险因素：低教育/吸烟/缺乏运动/抑郁/中年高血压/糖尿病/中年肥胖。这7大风险因素导致的阿滋海默症病例占全球的51%，其中“吸烟”和“缺乏运动”导致的阿滋海默症病例，分别占全球的14%和13%。 营养和饮食-三低一高 运动：多做有氧运动；坚持散步、太极、气功，促进脑部血液循环；简单保健，如梳头 保健品：鱼油、DHA、EPA、维生素E、银杏叶提取物、姜黄素、维生素D、椰子油，维生素B和C（OK，水溶性） 智力训练：勤于动脑，延缓大脑老化；用脑且有趣的，头脑灵活，锻炼脑细胞； 精神调养：笑一笑，十年少；宁静无惧 *补充词语解释* Aβ-淀粉样颗粒 AD8-极早期阿滋海默症筛查量表 CDR-临床失智评估量表 |
